精华推荐子宫颈癌前病变的诊断方法
子宫颈癌严重威胁女性的健康和生命。子宫颈癌前病变的诊断方法是指用来确诊子宫颈癌筛查结果异常者是否存在子宫颈癌前病变或子宫颈浸润癌的方法。目前国内外最常用的是三阶梯诊断方法即子宫颈癌筛查、阴道镜检查、组织病理学诊断。
一、阴道镜检查（一）检查指征
1．筛查结果异常
（1）细胞学异常：
1）人乳头瘤病毒（HPV）检查阳性后细胞学检查结果≥无明确意义的非典型鳞状上皮细胞的改变（ASC-US）。
2）细胞学检查结果＞AUS-US；ASC-US者建议HPV分流，阳性者建议阴道镜检查。
（2）HPV16或18型阳性，或间隔12个月复查HPV仍为阳性者。
（3）宫颈醋白肉眼观察试验（VIA）阳性。
2．临床表现
（1）肉眼可见的子宫颈溃疡、肿物或赘生物。
（2）肉眼可疑或其他检查可疑癌。
（3）不明原因的下生殖道出血或者接触性出血、白带异常等。
3.外阴阴道的HPV相关的鳞状上皮病变。
4.癌前病变治疗后随访。
（二）检查禁忌证
阴道镜检查没有绝对的禁忌证。急性下生殖道感染可能会影响阴道镜检查的准确性，建议治疗感染后再行阴道镜检查。
（三）检查前要求和准备
1．病人及医务人员准备受检者24小时内避免阴道性交、冲洗和上药；尽量避开经期检查。绝经后生殖道上皮成萎缩性改变者，检查前2～3周可局部应用雌激素。检查前医师应全面收集病史包括首次性生活年龄、性伴侣数、妊娠史、末次月经日期，子宫颈癌筛查结果，向患者讲明阴道镜检查目的和意义，解除患者思想顾虑，得到患者理解并同意。
2．检查器械及试剂阴道镜检查前准备：无菌的阴道窥器、活检钳、刮匙、血管钳、无菌棉球、装有甲醛的病理瓶/袋、圆珠笔及标签等。检查试剂准备，包括生理盐水、消毒液、3%～5%醋酸、5%复方碘溶液（即Lugol碘液）等。
（四）阴道镜评价
阴道镜检查结果的评价是以充分和不充分来描述。充分的定义是柱状上皮、鳞状上皮以及鳞柱交界°完全可见，如果存在子宫颈病变，整个病变包括病变的近端、远端边界必须在阴道镜下完全可见。
（五）阴道镜检查评估结果的分级标准
1.正常阴道镜所见原始鳞状上皮（成熟、萎缩）、柱状上皮（外移）、化生鳞状上皮、纳氏囊肿、腺开口、妊娠期蜕膜。
2.异常阴道镜所见注意描述病变范围及其与转化区关系，转化区以内或以外，以时钟标示病变部位；还应描述病变累及的宫颈象限数，病变面积占据子宫颈表面面积的百分率。
（1）高级别病变：醋白上皮快速出现、厚醋白上皮、袖口状腺体开口、病变边界锐利、粗大不一的镶嵌样改变、粗大不一的点状血管、病变内部醋白分界和脊样隆起。除此之外，上皮易于卷曲剥脱也与高级别病变有关。
（2）低级别病变：薄的醋白上皮、边界不规则地图样、均一的镶嵌样改变、均一的点状血管。
（3）非特异性改变：白斑（角化、过度角化）、糜烂、Lugol碘液染色（即Schiller试验）染色或不染色。
3.可疑浸润癌可见非典型血管，其他征象如脆性血管，表面不规则，外生型病变，坏死，溃疡（坏死的），肿瘤/肉眼可见肿瘤等。
4.杂类先天性转化区、湿疣、息肉（子宫颈外口、子宫颈管内）、炎症、狭窄、先天异常、治疗后子宫颈改变、子宫内膜异位症等。
（六）特殊时期的阴道镜检查
1.妊娠期阴道镜检查妊娠期异常细胞学的处理与非妊娠期相同，但妊娠期细胞学检查结果提示子宫颈癌低风险时延迟进行阴道镜检查是合理的，因此细胞学ASC-US或低度鳞状上皮内病变（LSIL）延迟至产后6周评估是可接受的。
其他妊娠期阴道镜检查的指征包括：①肉眼可见的子宫颈肿物；②组织学子宫颈高级别病变的随访；③不能解释的非产科因素的阴道出血和性生活出血。
妊娠期的生理性变化会影响阴道镜的评估，建议妊娠期的阴道镜检查由经验丰富的阴道镜医师操作。
妊娠期阴道镜检查的最主要目的是及时发现子宫颈浸润癌，当发现子宫颈高级别及以上病变时，推荐子宫颈活检，在出现异常的各象限病变最严重处活检，活检后应注意压迫止血。在妊娠期禁行子宫颈管搔刮（ECC）。
2.绝经后的阴道镜检查绝经后妇女由于体内的雌激素缺乏，阴道子宫颈黏膜萎缩，毛细血管脆性增加，阴道镜检查置入窥器时，易致黏膜擦伤、出血、子宫颈暴露困难等，阴道镜检查时操作应轻柔，必要时可局部使用2～3周雌激素予以改善阴道局部状况，提高阴道镜检查的依从性及准确性。同时，由于雌激素的缺乏，子宫颈转化区常内移，部分或完全不可见，检查时应注意评价子宫颈管。
二、子宫颈活检阴道镜检查时，对于出现异常的子宫颈病变部位应进行活检，即需采集到足够并且可以代表子宫颈阴道部、子宫颈管内和下生殖道存在的最严重病变部位的组织标本，而对于细胞学筛查结果为高级别异常者即使阴道镜下未见明显病变，也要在子宫颈四个象限鳞柱交界部的正常转化区进行随机活检，以提高对高级别病变诊断的灵敏度。
（一）阴道镜指引下的子宫颈活检术原则
1.应在阴道镜低倍放大下进行。
2.阴道镜检查时在出现异常的各象限病变最严重处分别取活检组织一块。
3.通常应在靠近新鳞柱交界（SCJ）的异常区域活检。
4.活检顺序为先取子宫颈后唇组织，再取前唇组织，以免因前唇的创面出血而影响后唇组织的取材。
5.子宫颈细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC者即使阴道镜检查未发现异常，也应在子宫颈四个象限分别进行多点随机活检和子宫颈管搔刮术。操作时严格掌握指征，取活检时注意深度和宽度，以免造成过度损伤、出血，以及影响下一步的处理。
（二）子宫颈管搔刮术（ECC）原则
1.非妊娠期进行。
2.细胞学检查结果为非典型腺细胞(AGC)、HSIL。
3.细胞学检查结果为LSIL，阴道镜检查未发现病变及评估不充分时。
4.细胞学检查结果为ASC-US、ASC-H，阴道镜检查充分但未发现病变时。
5.子宫颈消融治疗前。
（三）子宫颈活检前后的注意事项
活检作为诊断子宫颈癌前病变的方法，操作前需要准备固定保存活检标本的容器。活检标本和ECC标本一样，固定后需送到具备病理诊断能力且有质量控制体系的医疗机构进行病理检查。同时应告知患者待结果回报后应复诊，及时反馈结果并结合患者病例特点提出后续管理建议。对于无法前来复诊的患者，应尽可能通知到患者并告知诊疗计划。
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