内镜下早期胃癌及癌前病变诊断方法的优化

我国为胃癌高发国家，每年新发和死亡人数均占全世界胃癌病例的40%。早期胃癌和癌前病变（上皮内瘤变）的发现有重大临床意义，如何发现早期胃癌及癌前病变，已成为胃癌研究的重点课题。本研究采用内镜下醋酸染色结合窄带光成像（narrow-bandimaging，NBI）对胃可疑病灶进行观察，为胃癌及癌前病变的筛查和治疗提供一种方法。

研究是如何开展的？

一、纳入和排除标准

例（个病灶）怀疑早期胃癌和癌前病变的患者纳入本前瞻性平行对照研究。早期胃癌和癌前病变内镜诊断标准参考中国早期胃癌内镜诊治共识意见。排除有明显胃出血而影响染色的患者，和常规胃镜检查即可明确诊断的患者，如胃底静脉曲张、黏膜下肿瘤、进展期胃癌等。

二、方法

1．研究方法：

患者检查前口服利多卡因胶浆10mL；二甲硅油散5g＋饮用水50～80mL，检查前10～15min口服，检查过程中若黏膜表面有黏液和气泡，局部喷洒二甲硅油，消除黏液和气泡。

对病灶分别用3种方法，按以下顺序进行观察：

(1)窄带光成像组：先用窄带光成像观察内镜图像清晰度、微腺管、微血管、分界线，若普通模式观察上述指标不理想，再切换到窄带光成像放大内镜（magnifyingendoscopywithnarrow-bandingimaging，ME-NBI）模式进一步观察；

(2)醋染组：病灶表面和邻近区域局部喷洒2%醋酸10～20mL，突出黏膜表面结构，并观察内镜图像清晰度、白化时间、微腺管、分界线；

(3)联合组：黏膜表面完全白化后，切换到窄带光成像和放大内镜联合窄带光成像模式观察微腺管、微血管、分界线。

为了避免3种检查方法之间的互相干扰，严格按操作步骤，分别记录内镜图像清晰度、白化时间、微腺管、微血管、分界线，并逐一留取内镜图像保存以进行后续评价。

上述检查完成后于病灶处靶向活检送病理，病灶内镜下切除或外科手术后标本送病理，由病理科经验丰富的医师进行观察，得出病理诊断。内镜切除或外科术后病理为最终诊断。所有内镜图像由2位操作经验丰富、不知患者病理结果的内镜医师进行评价，并经讨论协商达成共识后得出内镜诊断结果，并评价观察者间一致性。内镜医师和病理医师均不知对方检查结果，将内镜诊断和病理诊断结果进行对比分析。

2．评价标准：

(1)内镜图像清晰度评分：1分，不清楚；2分，模糊可见；3分，较清晰；4分，非常清晰。1分、2分表示图像不清晰，3分、4分表示图像清晰。

(2)微腺管、微血管表型：参考YaoVS分型，分为规则、不规则、消失3种，不规则、消失为异常。

(3)分界线：指病灶与周围正常黏膜之间的分界线。微腺管不规则/消失同时存在分界线，或微血管不规则/消失同时存在分界线，即诊断为内镜下癌性病灶。

(4)白化时间：指醋酸喷洒后黏膜变白至恢复正常的时间。白化时间60s，黏膜持续发白；30～60s，白色延迟消退；5～30s，白色早期消失；0～5s，无反应。肿瘤周边的黏膜和轻度腺瘤为持续发白，腺瘤和黏膜浅层癌为白色早期消失，黏膜下深层癌和浸润癌为无反应。微腺管不规则/消失并同时存在分界线，微血管不规则/消失并同时存在分界线，醋酸染色白化时间30s，即认为是癌性病灶。

(5)内镜诊断标准：参照年巴黎分类标准，分为0-Ⅰ（0-Ⅰp、0-Ⅰs）、0-Ⅱ（0-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc）和0-Ⅲ型。

(6)病理诊断标准：采用世界卫生组织诊断标准和修订的Vienna分类，病理结果分为黏膜慢性炎症或肠上皮化生、低级别上皮内瘤变（包括轻度、中度异型增生）、高级别上皮内瘤变和癌，将低级别上皮内瘤变定义为非癌性病变，将高级别上皮内瘤变定义为癌性病变。

研究得出了哪些结果？

1．一般资料：

例患者中男70例、女62例，平均年龄60.1岁(30～84岁)。共个病灶，其中慢性胃炎和肠上皮化生51个，低级别上皮内瘤变53个(图1)，高级别上皮内瘤变14个，早期癌13个(图2)，浸润癌5个(图3)；病灶位于上1/3胃24个，中1/3胃53个，下1/3胃59个；内镜下表现为隆起型44个、平坦型40个、凹陷型52个。

图1

低级别上皮内瘤变　1A：普通白光见胃角窦侧约0.6cm×0.8cmⅡa＋Ⅱc型病灶；1B：窄带光成像观察可见局部微血管不规则；1C：醋酸染色可见微腺管局部不规则，白化时间约50s；1D、1E：醋酸染色后窄带光成像和窄带光成像放大更加清楚显示微血管、微腺管局部不规则，分界线(－)；1F：内镜黏膜下剥离术后病理：萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变　HE×10

图2

高级别上皮内瘤变(黏膜内癌)　2A：普通白光见胃角前壁0.6cm×1.0cmⅢ＋Ⅱa型病灶；2B：窄带光成像观察见不规则微血管，部分消失；2C：醋酸染色后见不规则微腺管，部分消失，白化时间约20s；2D、2E：醋酸染色后窄带光成像和窄带光成像放大更加清楚显示不规则微血管，部分消失，不规则微腺管，部分消失，分界线(＋)；2F：手术后病理：炎性坏死渗出物伴高级别上皮内瘤变(黏膜内癌)　HE×10

图3

胃腺癌　3A：普通白光见胃角广泛Ⅱb＋Ⅱa型病灶；3B：窄带光成像观察微血管不规则，大部分消失；3C：醋酸染色后微腺管消失，白化时间5s；3D、3E：醋酸染色后窄带光成像和窄带光成像放大下更加清楚显示微血管不规则，大部分消失，微腺管消失，分界线(＋)；3F：手术后病理：胃角低分化腺癌　HE×10

2．内镜图像清晰度比较：

对微腺管表型的观察，其图像清晰度联合组与窄带光成像组比较差异有统计学意义（χ2＝8.，P=0.），联合组与醋染组比较差异亦有统计学意义（χ2＝5.，P＝0.）。对微血管表型的观察，其图像清晰度联合组与窄带光成像组比较差异有统计学意义(χ2＝7.，P＝0.，见表1)。

表1不同观察方法下病灶内镜图像清晰度评分比较(个)

3．微腺管表型、微血管表型、分界线

和醋酸白化时间与病理诊断的符合关系：

联合组、窄带光成像组及醋染组对胃癌和癌前病变诊断与病理诊断的总符合率分别为91.9%（/）、85.3%（/）、89.7%（/），联合组符合率高于窄带光成像组，但两者比较差异无统计学意义（χ2＝2.，P＝0.）；联合组符合率高于醋染组，但两者比较差异亦无统计学意义（χ2＝0.，P＝0.）。见表2。

表2不同观察方法下病灶微腺管表型、微血管表型、分界线、白化时间与病理诊断结果的对比

4．3种方法预测癌性病灶的准确性：

3种观察方法对癌性病灶（包括高级别上皮内瘤变、早癌和浸润癌）诊断准确性见表3。观察微腺管形态，联合组优于窄带光成像组，差异有统计学意义（χ2＝7.，P＝0.）；亦优于醋染组，但差异无统计学意义（χ2＝0.，P＝0.），醋染组优于窄带光成像组（χ2＝4.，P＝0.）。观察微血管形态，联合组优于窄带光成像组，但差异无统计学意义（χ2＝2.，P＝0.）。观察分界线，联合组优于窄带光成像组，但差异无统计学意义（χ2＝2.，P＝0.），联合组优于醋染组，但差异无统计学意义（χ2＝0.，P＝0.），醋染组优于窄带光成像组，但差异无统计学意义（χ2＝1.，P＝0.）。

表3不同观察方法预测癌性病灶的诊断价值比较

5．观察者间一致性评价：

2位内镜医师在微腺管形态、微血管形态、分界线一致性评价的Kappa值分别为0.、0.、0.，一致性评价强度为较好和好。

研究给了我们哪些思考和提示？

早期胃癌及癌前病变的诊断主要依赖于胃镜检查及内镜下活检，而其在普通胃镜下肉眼观察往往缺乏特异性，盲目活检常易漏诊病灶，或常常为切除怀疑病灶盲目扩大治疗指征。通常对于隆起/凹陷性病灶较易发现，而对于胃炎样早期胃癌则较难发现，传统白光内镜对于胃早期癌的检出率约为54.9%。目前国内外通常采用染色内镜、窄带光成像等特殊内镜、放大内镜等观察微腺管形态和微血管形态。

窄带光成像能够更好地显示黏膜表面的微血管及微腺管形态，窄带光成像尤其是放大内镜联合窄带光成像已成为目前诊断早期胃癌及癌前病变的主要手段。窄带光成像操作简单、方便，仅通过简单的按钮即可完成普通内镜和窄带光成像之间的转换，并可对病变反复观察；不需要染色，可以避免因染色剂不均而导致对病变判断的错误，也可避免染色剂的毒性和副作用；显示微血管形态更有优势。

醋酸喷洒黏膜表面后，可产生以下作用：(1)溶解黏液：醋酸使黏液层中糖蛋白的四聚体结构解聚，导致黏液变稀，起到清洁黏膜表面的作用；(2)白化效应：①对细胞内结构的影响：醋酸增加了上皮细胞表面不反光物质，并掩盖了上皮下的血管网，从而出现了短暂的"白化效应"，突出黏膜表面微腺管形态；②对细胞间结构的影响：腺体或隐窝的开口是醋酸渗入的通道之一，醋酸增加了细胞暴露的表面积，使有腺体的黏膜总体变厚、发白，小凹形态清楚显示，可以看到清晰的微腺管形态。总之，醋酸喷洒黏膜表面可以看到清晰的微腺管形态，而窄带光成像在观察微血管形态方面具有优势，2种方法结合可取长补短，能同时清晰显示病灶微腺管和微血管形态。

本研究结果显示，醋酸染色联合窄带光成像，微腺管和微血管的内镜图像清晰度优于单一窄带光成像和单一醋酸染色，与病理诊断的总符合率也高于单一窄带光成像和单一醋酸染色；观察微腺管形态优于单一窄带光成像，优于单一醋酸染色；观察微血管形态优于单一窄带光成像；观察分界线，优于单一窄带光成像和单一醋酸染色。醋酸染色联合窄带光成像对胃癌和癌前病变诊断的总符合率为91.9%，与Matsuo等报道相似，均证实了将醋酸染色应用到窄带光成像的优势。

本研究中，醋酸染色联合窄带光成像，微腺管形态不规则/消失、微血管形态不规则/消失、明显的分界线和醋酸白化时间0～30s预测癌性病灶（包括高级别上皮内瘤变、早癌和浸润癌）的敏感度分别为92.3%、91.3%、92.3%、90.4%，特异度分别为93.8%、93.8%、96.9%、90.6%，准确率分别为92.6%、91.9%、93.4%、90.4%，均高于单一窄带光成像和单一醋酸染色；联合组中，32个早期胃癌（包括高级别上皮内瘤变）和浸润癌，有31个（96.9%）存在明显的分界线，29个（90.6%）醋酸白化时间30s，故分界线和醋酸白化时间对癌性与非癌性病灶的鉴别有更高的价值，与国内杨珍明和沈磊报道相似。内镜下醋酸染色联合窄带光成像能清晰显示早期胃癌及癌前病变的微腺管和微血管形态，结合分界线、黏膜白化时间，大大提高了早期胃癌及癌前病变的诊断准确率。

因为胃腔较大，普通窄带光成像观察胃黏膜视野暗，但醋酸染色后微腺管和微血管形态均较单纯普通窄带光成像清晰，也凸显分界线。ME-窄带光成像观察微腺管形态、微血管形态、分界线效果最佳，但操作费时。本研究中我们先用普通窄带光成像观察，只有当普通窄带光成像观察不理想，需要局部仔细观察时再采用ME-窄带光成像观察，这样既节约时间又达到了理想的效果。

总之，醋酸染色结合窄带光成像取长补短，能清晰显示早期胃癌及癌前病变的微腺管和微血管形态，优于单一窄带光成像和单一醋酸染色，与早期胃癌和癌前病变的病理诊断具有较好的一致性，且价格低廉，检查方便，避免了染色剂对人体的危害，医院推广使用。

本研究也存在一些不足：首先，本研究的数据来自一个中心，且早癌的样本量较少，今后仍需深入、大规模、多中心的研究；第二，醋酸染色后可能会引起微血管损失，故醋酸染色后需等待1min，待醋酸染色白化恢复正常再用窄带光成像观察效果较好；第三，目前对醋酸染色后黏膜表面形态的认识仍不足并缺乏统一的诊断标准，对醋酸染色黏膜变白至恢复正常的时间、腺管开口形态、微血管形态及分界线的判断等仍需不断学习，不断积累经验，精准掌握。

来源：王蓉,邓传婕,朱军等.内镜下醋酸染色联合窄带光成像对早期胃癌及癌前病变的诊断价值.中华消化内镜杂志.,36(2):91-97.

转自：消化科空间

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