诊断技术增强与癌症恐慌考量

癌症意味着死亡，严重威胁着人类生命，人们寄希望于“三早”战略能带来福音，但实践结果却仍不尽人意，而由此引发的“癌症恐慌”却是日益加剧[1]。诊断技术是实现“三早”的关键一环，诊断技术增强可以早期发现肿物，可以早期检测出肿瘤相关因子，甚至可以超前预测癌症。然而，诊断技术增强的直接结果却使肿瘤发病率急剧飙升，随之而来的就是早期手术干预日益增加，即使现代抗癌技术越来越先进，但人群中的癌症死亡率却没有降低。迄今为止，医学仍不清楚肿瘤形成的真正途径，虽然诊断技术不断增强，但治疗效果却仍是不确定，即使早诊断也难以实现早根治，这种鲜明的反差带给人们莫大的困惑，肿瘤“三早”的利弊关系也在争论之中[2]。因此，如何面对“早发现”、“早诊断”结果，如何选择“早治疗”的最佳方案等，将是人们必须直面的现实问题。实际上，“三早”争议的关键并非在其本身，而在于如何解释和应用“三早”原则，只有认识癌症真实世界，才能避免过度诊断及其引发的过度医疗干预。

1抗癌战略升级与诊断技术增强

1.1抗癌防线前移与“三早”方针兴起 　　

癌症是一种不治之症，一旦出现症状就宣告死亡即将来临。由于癌症原因和机制不清，针对肿瘤根源的一级预防难以奏效，而针对癌症病灶的手术治疗治标不治本，癌症的三级防线也收效甚微。因此，专家共识，癌症之所以可以短期内导致患者死亡，主要是早期肿物太小难以发现，一旦出现症状或发现肿物已为时过晚，癌细胞广泛转移，也就难以根治了。因此，早期发现成为降低癌症死亡的重点，即抗癌防线前移，将二级预防作为主阵地，推进“三早”战略的实施，希望通过“早发现、早诊断、早治疗”来降低癌症死亡率或治愈肿瘤。 　　

早期抗癌重点在于早发现肿物形成，主要形式是采用普查、筛检、定期健康检查等方式。常规检查主要包括：血尿便常规、X线、超声、病理切片以及普通CT检查。虽然癌症危及生命，但其发病率也是很低的，由于早期的诊断技术和设备相对落后，即使偶尔进行易感人群的普查或筛查，癌症发病率也不是很高。以前人们只是偶尔听到有人得了癌症或死于晚期癌症，人们也知道癌症是医学的难题，一旦患癌症就无法治愈，对根治癌症不抱太大奢望。虽然癌症很恐怖，但人们并没有像今天这样感到十分恐慌，更没有出现人人自危的紧张局面。

1.2诊断技术增强与肿瘤发病率飙升

技术是医学存在的主要形式。随着医学诊断技术增强，生物体的奥秘被深入揭示，医学借助现代技术和先进仪器、设备大大延伸了人类的感觉器官，提高了人类认识疾病的准确度。现代技术手段可以诊断以前难以诊断的疾病，可以发现人类感官无法察觉到的微观病变。诊断学从以前的显微镜、X线等简单技术，发展到组织、细胞水平，甚至进入分子、基因水平，大大提高了肿瘤早期诊断水平。尤其是医学诊断技术快速发展，可以将任何细微的癌症信息从复杂的指标、数据、影像中分辨出来，发现早期或超早期癌症。如多层CT、增强CT、磁共振、彩色超声等影像技术应用，可以发现零点几毫米的微小肿物，而以前普通X线可能会将几厘米的隐匿区病变遗漏。同时，检验技术也在飞速发展，如免疫组化技术、滴血芯片、各种肿瘤标志物的检测，病原筛查、基因检测等新式癌症检测方法，大大提高肿瘤相关因子的检测水平。 　　

高新诊断技术的直接结果是使肿瘤检出率快速增加。影像技术增强使微小肿物被发现，免疫技术增强使癌前病变增加，甚至基因检测技术增强使癌症预测正在兴起。如通过现代乳腺癌筛查技术，疑似乳腺癌的病例约1/10，而实际乳腺癌发生率却仅为2/左右。在健康人群中进行甲状腺超声检查，使甲状腺癌患者快速增加，1/3健康人也可以检查出结节；而通过前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen,PSA）检测，前列腺癌检出率更高。据年我国癌症发病率统计显示，过去20余年间的新发癌症病例数增加80%以上。其中，肺癌发病人数增加2倍多，乳腺癌发病人数增加近3倍，前列腺癌发病数增加近５倍[3]。除了人口老龄化及环境因素外，其中一个值得 　　

癌症恐慌就是对癌症产生的恐怖心理和行为，主要表现为焦虑、烦躁、恐惧甚至抑郁等，这些既可发生在癌症诊断之后，也可发生在健康人身上。诊断出癌症的患者，不惜一切代价来“保命”，包括身体伤害和经济代价。临床上也常见到一些未患癌症的人，身体出现不适后，总觉得自己患了癌症，到处求医、频繁检查，甚至自己能叙述某种癌症许多的症状，表现为身体消瘦、精神不振等。癌症在人们心中是“死亡”的符号，每个人都希望没有癌症，以前癌症属于罕见疾病，但随着医学技术的发展，癌症检出率也不断飙升，以至于人人自危而陷入癌症恐慌之中。例如，临床上有很多早期发现的微小包块，虽然不需要手术治疗，但很多患者却坚持要手术治疗。这种恐惧心理常常导致患者的行为异常和决策模糊，其间接反映就是，随着肿瘤发现率增加，相对应的手术数量也不断飙升。

癌症恐慌形成与肿瘤检出率飙升密切相关。恐慌心理机制分析，绝大多数患者除了对癌症引起死亡的恐惧外，还有对根治癌症的心理期望，希望通过早期干预来解除后顾之忧，其明显表现就是一旦早期发现肿物或肿瘤危险因素，不论肿物大小、不管肿瘤性质，都要坚决、彻底清除，以防后患。正所谓“宁可错杀三千，也不放过一个癌症”，而且这种思潮越来越明显。有资料显示，子宫癌发生率仅有2.4/，然而为了防止癌变，美国加州却有50%妇女做过子宫切除手术；乳腺手术也是如此，德国至少每年有１０万余次乳腺切除是过度的[4]。实践证明，健康检查频率越大，肿瘤发病率就越高，早期手术也越多。然而，早期手术真的能解除癌症的后顾之忧吗？人们心中依然疑虑重重，恐慌心理也日益加剧。

2.2抗癌医疗现状与真实世界探底

在“三早”战略指导下，抗癌运动蓬勃兴起。资料显示，随着癌症发病率快速增加，癌症治愈率也显著提高，很多文献报道认为，癌症是可防可治的，早诊断、早治疗能够大大提高癌症患者的生存率，甚至能完全治愈。如美国年癌症报告显示，与20世纪70年代相比，癌症的总体死亡率下降了25%，认为是控制烟草、推广癌症筛查和应用新治疗方法的结果[5]。同样，我国的主要癌症的5年生存率也大幅提高。这些结果与医学和社会进步密切相关，而更多还是认为是癌症病灶早发现、早诊断、早治疗的功劳，这也是当今肿瘤早期筛查运动日益广泛的重要因素。尽管很多报道癌症生存率在不断提高，癌症死亡率也有所下降，但迄今为止，仍没有人精准揭示癌症的真正原因和形成机制，也没有根治癌症的有效证据。

“三早”的利弊仍存在很多争议，癌症真实世界也在广泛探讨。第一，是“惰性癌”概念的提出。诊断技术增强使癌症发病率增加，早治疗后的癌症5年生存率也明显提高，但在大幅增加的癌症患者中有很多是“惰性癌”，这也是癌症生存期明显延长的重要原因。第二，有人认为早发现、早手术可延长癌症生存期是一种误解。例如，一个被发现为癌症晚期病人1年后就死亡了，如果提前5年就发现了癌症并手术切除，这个病人可能会存活6年，但这并不能证明早手术能延长存活期，因为癌症整个生存期是一样的，提前5年发现的“领先时间”并无延长寿命的临床意义。第三，早期诊断相关性并非绝对精准，尤其各种筛查结果与癌症之间并非是必然的因果关系。例如，检测出乳腺癌相关基因BRCA1/2的妇女也不一定都得乳腺癌；检测出PSA的也不一定就得前列腺癌等。很多研究显示，“三早”的总体效果更多的是导致过度诊断和过度医疗干预。年2月发表在《英国医学杂志》上的一篇文章曾引起强烈的争论，由加拿大6省共15个癌症中心参与的长达25年的研究提示，乳腺钼靶X线检查没有必要，也没有作用，甚至可能会导致许多不必要的穿刺或手术，造成过度治疗[6]。因此，如何应用“三早”原则、如何选择治疗方式仍是人们面临的艰巨课题。

3直面“三早”问题，理性应对恐慌

3.1权衡“三早”利弊，合理进行筛查 　　

当今，“三早”利弊争议的焦点并非在“三早”方针本身，而在于如何理解和有效应用于实践。“三早”方针是一种阶段性战略调整，在癌症原因不确定条件下，只能以二级防御来应对癌症。简单说，“三早”就是要早期发现那些没有出现症状的肿瘤患者，在肿瘤早期或超早期给予治疗，希望以此提高癌症患者存活期，或者说，这也是一种没有办法的办法。迄今为止，“三早”方针是否已经达到了预期目标仍没有定论。因此，权衡“三早”的利弊关系仍是肿瘤临床决策的关键环节。首先，对于死亡率较高的癌症而言，早期发现、早期治疗对疾病预后是有利的，虽然目前对癌症形成的机制仍不清晰，但在早期或超早期给予治疗或清除，也有可能会终止肿瘤发展，或因延缓肿瘤扩散而延长生存期。其次，对于死亡率很低的“癌症”处理的问题，如果一个肿瘤确定是良性的，或者确定是一辈子都不会危及生命，也可能是会自动消除的惰性病变，将如何决策呢？此时的早发现和早治疗可能会是弊大而利小。目前很多证据显示，早发现的病变中有很大部分或绝大部分属于这类肿瘤，即“惰性癌”。然而，问题是现代医学还不能准确区分哪些是“真癌”，哪些是“惰性癌”，人们只能根据自身对其利弊关系的权衡而进行临床决策。

　　随着“三早”深入，肿瘤筛查运动也在蓬勃兴起，但如何进行筛查、如何评价筛查效果仍是“三早”问题争议的焦点之一。韩启德院士[3]曾收集大量研究文献，对癌症筛检人群和非筛检人群癌症发病率和死亡率的差别进行了详细分析，包括卵巢癌筛查、前列腺癌筛查、乳腺癌钼靶筛查以及肺部小结节筛查等，多项研究均显示筛查组与非筛查组癌症死亡率无差别，这提示“三早”对癌症预后的有效性值得质疑，建议不要在健康人群中进行癌症筛查，并认为以病灶为中心的癌症早发现、早诊断、早治疗缺乏实际意义。由于“三早”效果的不确定性，务必要权衡“三早”利弊，改进肿瘤筛查方式，只针对重点易感人群给予重点筛查，而不要对健康人群进行撒网式的筛查，这样才能真正体现“三早”的优势，从而减少“三早”带来的弊端。

3.2了解“惰性病变”，减少过度医疗

近年来，“惰性癌”正越来越引起肿瘤学界的 　　

诊断技术增强使癌症检出率不断增高，而其中不是癌的“癌症”也占很大比重。如果将一个惰性病变当成“真”癌症而早期进行手术干预，岂不是得不偿失吗？众所周知，小时候就调皮的“坏”孩子长大以后不一定就是坏人，其成长与自身修养和社会环境密切相关，同样，肿瘤也是一种机体自然现象，早期发现的极其微小肿物，即便病理诊断有恶性成分，将来也未必一定会长大而危及生命，关键在于肿瘤生长环境的改变，如饮食、生活习惯、生活环境等影响，尤其老年患者与癌共存的可能性更大。因此，癌症可以早发现，但绝不能早恐慌，很多肿瘤专家共识，危及生命的并不一定是癌症本身，而最可怕的是对患癌症的恐惧，多数患者正是因对癌症过度恐惧而加速死亡，而且恐惧也容易让患者忽略对危险因素的考量，从而干扰肿瘤决策。因此，保持良好心态是抵御癌症的重要因素。

3.4不确定条件下如何选择早期干预 　　

面对早期发现的肿瘤如何进行早期干预是人们需要考量的现实问题。从患者心理层面，很多患者希望通过早期切除以绝后患，并不惜一切代价来保命。然而，早切除真的能“永绝后患”吗？答案只能是“不一定”。例如，当问医生“早期切除肿瘤是不是就能根治”时，医生会说“长出来的肿瘤能够干净彻底切除，但以后能不能再长就不确定了”。从医学科学角度分析，“早发现的惰性癌不予治疗也没问题，而危及生命的癌发现得再早也还是太晚”，因为肿瘤产生的原因与机制不确定，仅仅将肿瘤病灶切除也只是权宜之计。医学本身就是不确定性学科，癌症诊疗也存在很大的不确定性，目前早期干预的肿瘤中有很大部分是惰性病变，如果一律格杀勿论，难免有很多器官或组织是被“误杀”的。因此，面对“三早”中的种种疑问，如何做好不确定条件下的临床决策至关重要[9]。 　　

临床最大的失误就是决策上的失误。面对如何进行早期干预，需要根据不同决策原则选择决策目标，综合考虑各层关系与风险才能作出满意选择。首先，确定为恶性程度较高的癌症，仍需要尽早就医治疗以求延长生命，但要以损伤最小为原则，如肺癌、肝癌、大肠癌、宫颈癌等；其次，诊断为恶性度较低、生长缓慢的早期癌症，可尝试维持带癌生存状态，但也要定期跟踪检查，如老年前列腺癌等；再次，对于性质难以确定的超早期肿物，则需要根据年龄、性别及个体心理需求而选择治疗方式，定期观察或不予治疗也并非失误；最后，早发现的目的是要早警示、早调整和早治疗，但其干预方式并非仅限于手术，也包括自身心理调整、饮食习惯调整以及环境调整等。当今越来越多证据显示“保守”治疗对健康更有益，如前列腺癌根治手术可能弊大利小；乳腺癌保乳手术与广泛切除的生存期没有差别等。可以说，最终决策关键在于自己的理性，面对不确定性的医学，有时选择“错误”也是一种科学。

4结语

“三早”运动蓬勃发展，癌症筛查也不断升级，然而由此引发的各种争议也越来越显著。尽管人们从不同角度持有不同观点，但共同目标都是为了人类能够更加健康长寿。癌症虽可怕，但概率仍很低，既不能任癌症残害生命，也不能为了消灭几个癌症而将整个人类健康当赌注，“宁可错杀也不放过”是自我摧残；“只要活着，不要生活”更是得不偿失。就癌症本身来说也是自然生命过程的一部分，就如大树长结子一样，不是每个“肿瘤”都危及生命，也许少量肿瘤细胞活动过程对增进健康还有益处呢。诚然，癌症可以早发现，但绝对不能早恐慌；癌症应该早治疗，但权衡利弊很重要；癌症可伴健康来，与癌共存也自然。因此，要以自然的心态应对癌症恐慌，以整合的理念[10]解决癌症难题，抗癌运动任重道远，相信医学未来一定会带给人们美好的明天。

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[1]布雷希.发明疾病的人[M].张志成，译.台北：左岸文化，:78-89.

[2]刘利丹.对肿瘤早期筛查的质疑:“医学与人文高峰论坛”关于肿瘤早期筛查相关观点综述[J].医学与哲学，,38(1B):19-20.

[3]韩启德.对癌症早发现、早诊断、早治疗方针的考量[J].医学与哲学，,38（1A）：2-6.

[4]杜治政.医学在走向何处[M].南京：江苏科学技术出版社，:-.

[5]李燕，王鸣.癌症筛查，任重而道远[J].疾病监测,,33(11):-.

[6]吕洛衿.乳腺癌检查，一篇论文引起的轩然大波[EB/OL].(-02-27)[-03-03].

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