听美国肺癌指南制定专家讲PD1免疫治疗

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9月4日晚，第89期邀请到美国约翰·霍普金斯医学院医学博士、曾任美国临床肿瘤协会（ASCO）临床实践指南委员会主席的肺癌大咖Azzoli博士莅临直播间，为广大国内肺癌患者及家属，分享了大量癌症治疗前沿信息，并为很多患者提出的问题进行了答疑解惑。

为了将知识传递给更多患者和家属朋友，小编整理和汇总了专家直播过程中分享的精华内容，希望更多朋友能从中受益。如果您觉得以下信息对您有所帮助，还请分享给更多人。1、小细胞肺癌术后3年没复发，能治愈吗？一般来说，小细胞肺癌如果要复发，通常会在术后或者说初次治疗（如放化疗、免疫治疗等）后的1-2年内复发，那么既然已经3年没复发，后面再复发的机会会越来越低，而且是非常低。因此，患者得到治愈的希望是存在的。另外，患者在生活中的一些习惯，也可能有一定的帮助。尤其是戒烟，我们有明确的证据证明，戒烟后患者的整体生存期状况会更好，复发率更低，因此一定要戒烟。关于饮食，其实没什么特别之处，和普通人一样即可。当然，患者也必须坚持定期随访，这非常重要。尤其是初次治疗后的前两年，一定要做脑部核磁共振来排除脑转移风险。2、小细胞肺癌复发后，该怎么治疗？如果患者不幸复发，那么需要对整体疾病重新进行一次评估，看看分期是否有变化。如果是局部复发，那么依然还有可能通过手术、放疗等局部疗法进行根治，还是有一定治愈希望的。但如果已经是晚期，那基本无法治愈。患者的蕞佳治疗方法是PD-1等免疫治疗。目前，针对此类需要用药的小细胞肺癌患者，一般都会考虑使用免疫联合化疗的3药组合方案。这个方式其实我们在年开始，就已经给患者使用了。此外，我们现在也有了一些新的单抗类前沿药物方案，可供患者选择。3、免疫（检查点抑制剂）治疗目前有多少药物？目前有非常多的免疫治疗药物得到了美国食品药品监督管理局（FDA）的批准。大体我们可以将它们分为四大类：PD-1和PD-L1药物CTLA-4药物LAG-3药物TIGIT药物其中，后两者目前在肺癌中正在进行3期临床试验，数据还不够完整，但我希望它们能尽快得到批准。总体而言，这四大类免疫检查点抑制剂，至少有20种以上。4、哪些肺癌患者适合PD-1等免疫药物？目前，我们会尽可能给所有肺癌患者尝试PD-1这类免疫药物，大部分患者或多或少会从中得到不同收益。不过要注意，对于存在肺癌驱动基因突变（如EGFR、ROS1、ALK、BRAF等）、可靶向治疗的非小细胞肺癌患者，应优先靶向治疗，而非PD-1等免疫药物治疗。我们对一代的PD-1、CTLA-4等免疫治疗药物，做的研究实际上非常多，在临床研究中我们发现，这些免疫药物对比化疗效果更好一些。但不同的免疫药物之间，我们没有进行太多的直接对比。所以说，那种更好，还需要等待更多的研究数据。5、肺癌免疫治疗的可靠预测标志物是什么？目前来说，肺癌免疫治疗蕞好的生物标志物是PD-L1（蛋白质的表达）水平。对于非小细胞肺癌患者来说，一些人PD-L1表达很高（高表达），一些人可能完全不表达（PD-L1表达阴性）。一般来说，如果患者PD-L1表达非常高，则很可能说明PD-1等免疫治疗药物的疗效起效率较高，疗效非常值得期待；反之，则可能疗效不佳。然而，PD-L1表达并不是一个“完美”的生物标志物。我们也看到一些患者明明PD-L1表达阴性，使用免疫治疗后疗效却很不错；有些患者明明PD-L1表达很高，用免疫治疗后却没有效果。这也正是为什么我一开始提到，要尽可能给所有肺癌患者尝试免疫治疗，避免这部分特例错失治疗机会。6、新辅助免疫治疗、手术后，还需要用多久PD-1？目前还没有明确证据告诉我们，肺癌患者术后用多久PD-1等免疫药物，才能达到蕞好的防复发效果。如果说患者在术前使用含有PD-1等免疫药物的新辅助治疗，且疗效良好，手术也完整切除了肿瘤，那么此时我们希望患者就已经能达到治愈的效果了。因此，此时患者有两个选择：其一，术后不接受任何免疫治疗。其二，术后坚持使用1年的免疫治疗，防复发。目前这两种选择还没有一个明确的对比数据出来，所以很难讲那种效果更好。不过在美国，如果是我们评估为高复发风险的患者，则通常建议患者术后再用满1年PD-1治疗。7、关于临床试验，患者该了解些什么？在过去十年间，绝大部分前沿靶向药物、免疫药物等，都是通过临床试验才得以上市，继而为患者所用。那么患者对于临床试验该了解些什么？其一，患者需要了解当前已经获批上市的肺癌标准治疗方案有哪些。那么当患者考虑入组试验之前，先对照这些标准治疗方案，看看自己是否还有方案可用，以及临床试验可能带来的收益，是否真的比可用方案更好。通过对比，一部分有效率并不太可靠的试验就可以排除掉了。另外患者必须明白，在很多临床试验中，你未必会被分配到新药组，有可能会被分到对照组，用得还是常规治疗方案。其二，入组试验往往需要经过很多不同的步骤，并不是很简单。实际上患者成功入组试验的比例大概只有5%左右。不过在美国，很多新药已经进入了标准化治疗的阶段，患者不入组临床试验，也能用到。8、肺鳞癌患者如何进行免疫治疗？对于肺鳞癌患者来说，很少会出现癌症驱动基因突变，也就是EGFR、ALK、ROS1等能够进行靶向治疗的突变。因此，大部分肺鳞癌患者其实很适合免疫治疗，而且起效率也相对高一些。如果患者经检测，PD-L1为高表达，那么使用单药免疫治疗，就可能取得很好的效果，比如帕博丽珠单抗、阿特丽珠单抗等等；如果是低表达，那么可以考虑免疫联合化疗。同时，很多医生认为PD-1药物联合CTLA-4药物的组合疗效，效果更佳。9、关于免疫治疗副作用应对免疫治疗确实可能带给患者非常严重的副作用，尤其是本身有免疫疾病的患者，比如说克罗恩病、红斑狼疮、风湿性关节炎等，这类患者属于高风险人群，免疫治疗时容易出现比较严重的副作用。免疫治疗的副作用是分等级的，如低级、中级和高级。如果患者出现了高级别的皮疹和腹泻，通常是一定要停药的。如果是不太严重的皮疹和腹泻，那么患者可以针对性的治疗症状（比如激素类软膏处理皮疹、止泻药处理腹泻），并继续进行免疫治疗。10、当患者被评估预后很差，该怎么办？确实，很多患者都会向医生询问，我未来的预后会怎样？还能活多长时间？还有没有办法治疗？我该怎么办？同样的医生，对于同一位患者，可能有完全不同的判断。有的医生过于乐观，有的则过度悲观。无论哪一种，医生都似存在可能会判断错误，给患者不准确的信息。我认为，一位好医生并不该去轻易预测患者的未来，而应当告诉患者我们今天该做什么，明天该做什么。一位好医生，应当手里握有很多很多的“武器”（治疗手段），有很多的想法，并且能给到患者尽可能多的治疗选择。在这样的背景下，这位医生就更可能给到患者比较乐观的想法：也许这个疗法效果会不错，也许你能有更好的生存期。但如果医生由于缺少必要的临床经验、前沿信息，手里没几个像样的“武器”，自然会告诉患者，我们没什么好办法了，剩下的时间可能不多了。重要提示：本文涉及医疗方面的任何分享内容仅供参考，具体治疗请务必谨遵医嘱。

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