张煜怒批的胃癌治疗方案,究竟是肆意妄为
▲题图来自pixabay
北医三院张煜医生揭露医疗乱象的事件已经发酵一个多月了，这期间，双方当事人无比焦灼、煎熬，最终等来了卫健委一纸回应。针对卫健委的结论，张煜医生愿意赌上行医资格，和专家团当众辩论，再次引起舆论哗然。今天我们不去讨论深层的问题，只通过回顾整个事件，来学习一下，晚期胃癌究竟该如何治疗？陆医生的方案究竟有没有问题？文郝希纯
一个胃癌案例，暴露医疗乱象
来自青海的马姓姐弟可能没有想到，自己的胃癌治疗经历，能轰动整个中国医疗圈。这两位已故的病人，都患有晚期胃癌。去年，他们千里迢迢从青海到上海求医，医院的陆巍医生治疗，花费巨额金钱以后，相继离世。彼时，北医三院肿瘤内科的张煜医生，是一位知乎答主，左手医患关系、右手硬核科普。年10月，弟弟的家属把陆医生制定的治疗方案发给张煜医生咨询，张医生看到方案，气得「咬牙切齿」，认为陆医生是「肆意妄为」，转而把这件事曝光。陆巍医生的手写处方
在这个帖子里，张煜医生指出了方案中的几个问题，主要是使用非标准化的用药方案并且剂量不对、使用没有批准进入临床的NKT免疫疗法：这个帖子一共得到了个赞和条评论，像扔进大海的一块小石子，激起了片片涟漪，但最终陷入沉寂。半年后的4月2日，弟弟去世后，张煜医生再一次发帖指出陆医生方案中的问题，这次他指名道姓，并且正式决定向卫健委提起控诉。半个月后的4月18日，张医生发表万字长文，矛头直指我国肿瘤治疗中的不良医疗行为，呼吁设立医疗红线。
很快，他把这篇文章全文删除，表示自己「现在真的不敢这么做」。
陆医生：这是一个罗生门
同时，对于张煜医生的「指控」，陆医生接受了专访，进行了回应，称姐姐的儿子给他发了封感谢信，力挺他是一位好医生，但弟弟的女儿却对他做出了严重指控，让整个事件陷入了罗生门。陆医生称，这两位患者就诊时AFP非常高，预计生存期不超过3个月。姐姐先找到陆医生治疗，他给姐姐制定了联合化疗方案，三个疗程下来不痛了，但是肿瘤指标一直在上升，所以陆医生建议加上比较昂贵的PD-1免疫治疗，效果明显。弟弟同样找到了陆医生治疗，「考虑到同时发病，基本类型也一样，所以就用的是跟姐姐一样的治疗方案……直接就加上了PD-1免疫治疗」。但这个方案对弟弟的效果并不好，和姐姐的效果截然不同，陆医生于是「根据文献研究结果再推荐一个比较强的细胞毒性化疗方案」，也就是那张手写的处方。这时候，陆医生要被派去外地支援，会有别的医生接手这个病人，所以他对弟弟说「可以跟后面接手的医生沟通，但后面接手医生不一定愿意使用这个方案」，然后他就去了外地，没有继续给弟弟治疗。至于NKT免疫疗法，陆医生说并不是自己推荐弟弟做的，是病人看到别的病友做了效果好，主动来问陆医生能不能自己也用上，陆医生只是帮忙联系，希望获得免费或者优惠。陆医生承认自己和做NKT免疫疗法公司的老板认识，早年间有金钱往来，但否认自己是「股东」。卫健委回复，事件升级
后来的事情，大家都知道了，卫健委进行了专家和同行评议，这个案例治疗的原则「基本上都是符合规范的」。张煜医生随即发表长文，要求与卫健委专家团就陆医生事件进行辩论，并且愿意赌上自己的行医执照。这篇文章，获得了3.1万个赞，条评论，终于像一阵龙卷风，掀起了滔天巨浪。这条路，张煜医生走了半年之久。这件事情可以引起方方面面的思考：医患沟通中需要注意的问题、医生与治疗方案背后的利益关系、超指南的治疗方法是否合理、国家的监管准绳该如何制定等等。这些宏大的话题我们不敢妄言，只从纯粹的医疗层面来说说，这个方案的问题在哪，晚期胃癌的治疗方案应该如何制定？
这个方案的问题出在哪？
我们翻阅了当前最新的晚期胃癌的治疗指南（NCCN指南年版本）和综述（柳叶刀年版本），发现陆医生的治疗方案主要的争议在以下的三点：1）安罗替尼2）他莫昔芬3）NKT免疫疗法大家看到这几个药，可能比较懵，我来一个个地解释下。首先，我们要了解几个胃癌治疗的基本概念。化疗
化疗全称是化学治疗，主要是使用一些细胞毒性药物来杀伤癌细胞，化学治疗曾经是晚期肿瘤的治疗基石。由于并不是特异性地杀灭肿瘤细胞，所以副作用也比较多。大家常见的脱发，恶心呕吐，白细胞下降这些，都是典型的化疗后副作用。靶向治疗
所谓靶向治疗，就是针对肿瘤细胞过度表达的蛋白进行治疗，就像打靶子一样进行「精准打击」，比较有针对性。比如一部分胃癌过度表达HER2蛋白，这种时候针对这种蛋白的治疗，就叫做靶向治疗。这是近年来比较热门的治疗方式，治疗效果在一些晚期肿瘤患者身上很好。免疫治疗
这里讲主要的一种，就是PD-L1抑制剂，它的主要作用是增强T细胞（一种免疫细胞）的抗肿瘤活性。通俗地说，就是让身体的免疫细胞来自己杀灭肿瘤细胞，而不是通过外源性的毒性药物来杀灭肿瘤，理论上说，副作用要小。
基因检测
进行靶向治疗和免疫治疗以前，需要进行基因检测，来确定肿瘤细胞是不是对某种蛋白过度表达，比如上面提到的MSI-H和HER2，就需要基因检测来判断。通过判断结果，来指导选择药物，比如存在MSI-H的话，就可以将PD-1抑制剂作为二线治疗。陆医生的方案为什么不合理？安罗替尼、他莫昔芬、基因检测、和NKT免疫疗法
陆医生的方案里，安罗替尼属于靶向治疗药，靶点比较多，可以通过抑制肿瘤的血管生长来起到抑制肿瘤生长的作用。想法都是美好的，但是在晚期胃癌中，血管抑制的靶向药，比如贝伐单抗，没有作用，并不推荐使用，更不要说这个安罗替尼了。
他莫昔芬是对抗雌激素的药物，临床上主要用来乳腺癌的，特别是雌激素受体阳性效果更好。但是对于晚期胃癌来说，目前没有证据说有效。这里要说的是，胃癌和乳腺癌治疗方面有个类似的地方是HER2基因过表达，针对这个基因过表达的晚期胃癌，HER2抑制剂曲妥珠单抗有效，是部分晚期胃癌的一线治疗。但注意，HER2抑制剂可不是他莫昔芬。陆医生让姐姐进行基因检测，目的是好的，但他使用血液检测的方法，并不是最好的检测手段。并且，他在没有给弟弟做基因检测的情况下，直接用上了PD-1抑制剂，这个操作也缺乏根据。至于NKT免疫疗法，虽然江湖上传的很神奇，但是对于实体肿瘤，比如胃癌，完全没有被纳入标准的治疗手段。从这一点来说，在病人身上使用，真有点说不过去。晚期胃癌如何规范治疗？
写到这里，大家可能要问，既然如此，对于晚期胃癌，规范的治疗应该是什么样的呢？这里我汇总了来自美国癌症研究院、柳叶刀综述，还有UPTODATE数据库的资料，给大家来一个总结。这里先说一下，所谓规范的治疗，是指该疗法有足够的证据支持，对病人来说，获益大于风险，优先给病人使用。胃癌治疗的标准方案来源：柳叶刀综述从上面的图我们可以看出，对于晚期胃癌来说，治疗的基石，主要还是化疗，于此同时，需要考虑以下两个因素：1.胃癌细胞是不是高表达HER2基因2.胃癌是不是高表达PD-L13.是否存在dMMR和MSI-H如果有HER2基因表达，那么在化疗的基础上增加曲妥珠单抗。需要注意的是，一般只建议做HER2、dMMR和MSI-H，PD-L1的基因检测或者免疫组化检查，不建议做其他的检测。对于免疫治疗来说，目前的建议是，如果基因检测显示有高表达，可以将免疫治疗作为一线治疗，或者在化疗后进展后使用。化疗的选择比较多，但是一般是双药方案，例如铂类加上氟尿嘧啶为经典的搭配。当然也有一些其他的组合，比如多西他赛加上卡铂、5-氟尿嘧啶加上顺铂，以及陆医生使用的卡倍他滨加上奥沙利铂。大家可以看出，一般来说，晚期胃癌的一线治疗不外乎这三种：化疗；化疗加靶向治疗（Her2抑制剂）；化疗+免疫治疗（PD-1抑制剂）。其他药物和疗法还没有很强的证据。
医学的发展日新月异，而官方指南的更新有滞后性，所以，对于个体情况，是不是可以根据最新的研究结果，超越指南和规范进行治疗？这有一定的风险，当然也可能有意想不到的效果，对这一问题的争论，从来没有停止过。
普通人如何找到靠谱的好医生？
对普通的患者来说，指南、文献都是很遥远而专业的事情，那么如果你或者家人生病了，如何判断医生是不是靠谱、是不是科学呢？我们建议从以下几个方面来判断：
1和你讨论证据和你讨论证据的医生，说明他尊重科学，尊重医学的科学属性，绝大部分时候他也在不断地学习和更新自己的知识。比如他会说：年的NCCN指南更新了，关于您的治疗部分，我们现在新的治疗是这样的，等等。
相反，如果一个医生从来不和你说证据，总是和你谈经验，比如他用什么方法治疗好了什么病人，这时你需要警惕，因为经验可能是不可靠的。2和你分析获益和风险医学发展到现在，还是有许多问题解决不了，比如IB期肺癌要不要化疗，这是一个医学难题。如果医生认真地和你说，当前这个化疗的证据不充分，如果需要化疗，我们就需要承受化疗的风险、风险是什么、化疗可能带来的好处是什么，比如平均数据是带来更长的生存期等等，这就是治疗的好处和坏处。权衡利弊的过程本来就是医学的常态，我们倾向于选择一种治疗手段，往往就是好处大于坏处的，不然为什么要去选这个呢？3尊重您的个人情况和意愿我们每个人的情况不一样，家庭条件有富贵和贫穷之分，受过的教育背景也不一样，所以医生在做医疗决策的时候需要考虑到这些。比如，一个80岁晚期肺癌的病人，现在基本情况已经很差，全身转移，家里经济条件也不好，这种时候需要使用免疫治疗吗，这种治疗花费往往是10万计算的，这种决策怎么做？是完全不顾这些情况，直接把药开出来吗？肯定不是。
所以尊重人性，也是一个好医生的条件之一。无论如何，希望咱们中国的医疗环境越来越好，这需要每一个医生和每一个患者的共同努力。编辑April
参考资料：（上下滑动
转载请注明：http://www.makingchance.com/jbjc/7468.html
