这次拒赔,因为癌症确诊时间的认定

《保险小课堂》第16课！

大家好，我是保险经纪人张小飞。一个不代表任何一家保险公司的立场，只代表客户利益的保险从业者今天很大家聊一聊理赔案例，一件本来就能顺利理赔的案件，最终还是通过了法律诉讼途径，拿到了理赔款。不得不吐槽，这家保险公司的理赔人员，太不专业，也太不负责任了。

1.裁判书字号广东省广州市中级人民法院（）粤01民终号

2.原告：钟某

3.被告：中国人寿保险股份有限公司

年8月9日，钟某的丈夫作为投保人，钟某作为被保险人与人保广州分公司订立了两份“国寿防癌疾病保险”，观察期为1年。

保险责任：

《国寿防癌疾病保险利益条款》约定：

一、癌症确诊保险金：

被保险人于该合同生效之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患该合同所指的癌症，按照该合同基本保险金额的%给付癌症确诊保险金，该合同继续有效，该项责任的给付以一次为限……

第十二条“释义”中明确提道“癌症：经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴等”。

年8月4日，钟某因头部疼医院就诊并住院。经检查，该院于年8月6日出具MRI诊断报告单，诊断意见显示钟某患有脑膜右侧颞叶肿瘤，右侧颞叶占位性病变，考虑肿瘤性病变、胶质母细胞瘤可能。

年8月15日，钟某进行了肿瘤切除手术。

年8月16日，该院病理诊断为具有原始神经分化的胶质母细胞瘤。

年8月25日钟某出院，该院作出如下出院诊断：脑恶性肿瘤，神经胶质瘤。

年9月25日，钟某向保险公司提出重大疾病理赔申请，保险公司作出《理赔核定通知书》，认为根据约定，两份保险合同效力已终止，退还了保险费元。

钟某遂向法院起诉，要求保险公司支付保险金元，双方继续履行两份保险合同，钟某豁免保费。

案件经过时间轴

时间轴上可以看出

可以看出：

险种的观察期为1年，1年内出险，保险公司不承担保险责任，只返还交的保险费，也就是说，合同从年8月9日，才正式生效。

钟某是在观察期内，去医院就诊住院的，并在8月6日（观察期内），医院出具了诊断报告，考虑是肿瘤。

8月15日（观察期之后），进行了肿瘤切除手术，并在第二天，医院经过病理组织诊断为细胞瘤。

钟某患有癌症确诊时间的认定，双方的争议焦点在于钟某患有脑部恶性肿瘤的确诊时间。

一审判决理由如下

医院于年8月6日诊断钟某脑部右侧颞叶占位性病变存在胶质母细胞瘤可能，即在该时间点对钟某的脑部肿瘤的性质仅能作出一种推断，未能得出明确诊断意见；

而在年8月16日术后作出的病理报告单中，通过对细胞瘤切除后的病理分析，则确认钟某患有脑部恶性肿瘤，该日距合同生效之日已满一年，保险公司公司应按约定豁免钟某癌症确诊日后的保费，并向钟某赔付保险金。

保险公司不服原审判决，提起上诉。

二审法院同意一审法院裁判意见，认为钟某于年8月6日入院时作出的诊断仅为初步诊断结果，并非确诊结果。

保险条款关于癌症的释义“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴”表明保险公司承保的癌症责任范围要求患者经病理学检查结果作为确诊的条件。

而在本案中，钟某是在年8月16日（观察期后），做的病理学组织检查，诊断为细胞瘤，是完全符合保险合同的规定的癌症的确诊方式的。

因此，二审判决：驳回上诉，维持原判。

买了保险以后，去医院前，先联系您的保险代理人

最好医院

保障类的保险的观察期很重要，案例中的观察期为1年，而当下重疾险的观察期，普遍都是天或90天，当然观察期越短越好。

保险的理赔，是以保险条款为依据的。

遇到保险理赔纠纷时，我们拥有的维权的途径

任何一个行业都会存在纠纷，当我们遇到保险理赔纠纷时，可以选择拿起法律的武器，维护我们的合法权益。除了法律武器之外，其实还有第三方的保险理赔专家，他们是独立于保险公司之外的人员，是站在第三方、中立的立场，帮助保险消费者维护自己的合法权益。

最后希望保险公司都能更专业一些，我们经常说服务应该有温度，但有温度的前提应该是专业。

这种低级错误真的实在不应该。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：

采用保险公司提供的格式条款订立的保险合同，保险公司与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

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