凤凰周刊大陆癌症诊疗就医指南
▲医院附近，有一条长不到米的名为嘉桐街的街道。为了治病，一些人从全国各地来到这里，住下，然后又离开。余强（化名）半年前被确诊为鼻咽癌，来长沙一个月，治病已花了三四万积蓄。来源：潇湘晨报
摘要中国最好的5医院集中在北上广津。最近5年的“医院最佳专科声誉排行榜”肿瘤学专科排名中，中医院稳居第1名，医院均入前5名。
来源：凤凰周刊
作者：曾鼎
▲三分钟看懂癌症是怎么形成的
中国大陆每天确诊癌症患者数近万人，每分钟约有6人被诊断为癌症。这是最近数年的中国肿瘤年报显示的数字，且还在继续增长。据负责发布年报的“全国肿瘤”登记中心预计，到年，大陆每年新增癌症患病总数将达到万人。提高患者生存率，有一系列问题待解，包括提高公共卫生水平。而对于个人，最重要的莫过于选择正确的治疗方式。
医院管理所的一项排名，中国最好的5医院集中在北上广津。最近5年的“医院最佳专科声誉排行榜”肿瘤学专科排名中，中医院稳居第1名，医院均入前5名。此外，还有上海的医院、广医院，以及天津医院。医院几乎和国际先进医疗技术达到同步——它们汇集了大陆肿瘤领域最优秀的医生和最先进的治疗手段。
1MDT：最受推崇的治疗模式
作为中国结直肠肿瘤领域最富声望的大夫之一，每隔几分钟，顾晋坐诊的诊室里就会涌入至少两拨病人。医院的结直肠癌治疗水平在国内居于领先地位。医院的医生们看来，他们的诊疗水平已经可以比肩国际最顶尖的癌症治疗机构。
能体现张晓东自信的，医院消化内科的多学科综合治疗模式（简称MDT）。这是一种由临床多个学科一起会诊的工作模式。顾晋介绍，在欧美发达国家，结直肠癌的治疗已从单一的手术治疗发展到多学科综合治疗。多学科包括外科医师、内科医生、放疗科医生和医学影像科医生，以及造口护士、病理学医生，必要时还有妇科、胸外科医生。
“这一模式是治疗结直肠癌的最佳组合。多学科协作能确保让肿瘤病人得到最佳方案的治疗。”顾晋说，对付肿瘤往往需要采用多种治疗手段，传统的就诊模式要求患者自己去不同科室就诊。面对科室间治疗方案的差异，患者往往无所适从。而MDT方便专家们相互协商，患者得到的是大家一致认同的诊疗方案。这种模式还可以涵盖整个肿瘤的评估、各阶段治疗以及各种治疗之间的衔接，避免专科医师对其他专科知识更新不足带来的局限。
医院的消化道肿瘤MDT从5年前开始应用。关于消化道的肿瘤，包括结直肠癌、食管癌、肝癌、胃癌等，所有病人都可以采取这种治疗模式。目前北医院能做到。
“以前都是随意治疗，肿瘤三大治疗手段，手术、放疗、化疗，想起什么做什么。”张晓东说，现在，MDT协作组会针对较为复杂、用单一治疗手段无法解决的病例，提前规划好治疗方案。该院目前主要由各科室医生提交参与MDT的病例，院里集中在每周四下午讨论。每次一般讨论7到8个病例，参与讨论的医生基本都是高级职称，以保证讨论的专业水平和平等对话。最终的讨论结果包含一些原则性的指导意见，但很少涉及具体的细节。
这一代表国际先进水平的模式正计划推广至全国。年3月，由国家卫生计生委牵头成立的“全国大肠癌多学科综合治疗技术推广试点工程(简称：MDT工程)”项目启动。MDT工程管理指导专家委员会主委、浙江大学医学院张苏展教授介绍，“以结直肠癌肝转移为例，和单纯内科治疗相比，通过内外科等多个学科紧密合作的MDT治疗模式，患者5年生存率从5%提高到20%-35%，得到显著改善。”
▲年5月28日，医院的手术室里，医生在“控制台”操作达芬奇机器人的机器手臂为病人做手术。这是吉林省引进的首个“机器人医生”，其拥有的4只机械臂可灵活运用手术刀、剪刀、镊子、腹腔镜等工具。据介绍，由“机器人医生”主刀进行手术，不仅更加精准，而且所需医护人员数量也大为减少。
2医院选择指南
年，英国的学术期刊《柳叶刀肿瘤》（LanctOncology）发表了一篇《中国、印度、俄罗斯有效控制癌症所面临的挑战》：在中国，由于地区间发展严重不平衡，用于癌症病人的床位，城市里每千人有6.24张，而农村则只有2.8张。为了可以获得更好的医疗设施，很多病人不得不跋涉到大城市看病，既延长了诊断和治疗的时间，也增加了病人治疗的自付费用。此外中国缺乏足够的肿瘤专科医生，也是中国癌症治疗的一个重要问题。
张晓东认为，中国大陆的肿瘤患者整体上很难得到规范的治疗。医院妇科肿瘤副教授刘海元也认为，涉及到医生培训，医院的中国医生水准亦有较大差异。“我们不像国外那种统一的培训方式，像普通妇科这类，从哈佛大学和从州立培训中心培训出来的医生，水平档次差别不大。但中国，医院的医生缺乏这种长期培训，很少有学术活动，医生知识的更新就很差。病人也就没法从中获益。”
“虽然从年开始，卫生部、中华医学会和中国抗癌协会就联合制订了《临床诊疗指南——肿瘤分册》，但普及工作却是远远不够。各地经济、医学发展很不平衡，有些地方即使了解规范，也很难推广。”首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益教授甚至直言，很多指南都成了医生书架上的摆设、锁在抽屉里的收藏品。
另一方面，中国顶尖的癌症医疗机构确实在紧跟国际步伐。多个肿瘤领域的专家证实，中国的临床技术基本是采用国际成熟手段。现代医学诊断治疗看重标准化，强调循证，每一种恶性肿瘤，都会制定相应的规范。从病理表现的癌症诊断确认，到按TNM（肿瘤大小、淋巴结转移情况、远端转移情况）进行分期，再制定相应的治疗方案。“每一个期别都会对应一个手术、放化疗的治疗方案。相应的手术范围会写得很明确，详细说明化疗方案用药剂量、时间、间隔。”
中国肿瘤医生们最频繁提起的肿瘤临床实践指南是NCCN指南，浙江大学医院医生田吉顺把它比作“武林秘籍”。这本指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）编制，该组织由全美23个顶尖癌症中心组成。NCCN每年都修订指南，覆盖各种肿瘤，向全世界公开发布。中国的肿瘤会议上常可见到NCCN指南的讨论，中国最大医药专业网站“丁香园”旗下的肿瘤频道，也总在第一时间推出NCCN指南的中文版。
▲年4月11日，北京，中医院的停车场人头攒动。这是第21届全国肿瘤防治宣传周的预告活动。医院的停车场为病人问诊，人们拎着CT照片、病历资料，排成一列列的队伍长龙。
3慎选免疫疗法
目前，全世界还兴起了一项新的癌症疗法：免疫治疗。免疫疗法又被称为生物疗法，泛指利用人体自身免疫系统攻击癌细胞，以期抑制乃至治愈肿瘤。随着医学界对免疫的深入了解，以及各种生物技术的进步，这种疗法近10年在国际上备受重视。它甚至被称为有望继手术、放疗、化疗后的第四大癌症治疗手段。
美国食品药品监督管理局FDA已经批准了多个肿瘤免疫治疗的方法，包括使用抗体、癌症疫苗，应用于黑色素瘤晚期转移、肺癌、前列腺癌等领域。
但中国的免疫疗法呈现出独特国情，其应用状况完全不同于美国。中国临床应用的免疫疗法集中在其中一个细分领域——细胞免疫疗法。这其实还是一类疗法的统称，指医生通过抽取患者的免疫细胞，经过体外激活和扩增，并重新输回到患者体内。目前，国内市场最流行的细胞免疫疗法是在西方发达国家不常用的CIK细胞（细胞因子诱导的杀伤细胞）疗法。
“我国CIK细胞的应用确实有医院和公司片面夸大疗效，甚至给病人输不合格的细胞骗钱，这对整个业界的影响都是极坏的。”年，有业内人士在《CIK细胞免疫治疗的有效性评价》文章中承认，中国目前的细胞免疫疗法的确较国外先进的细胞免疫疗法落后，且整体水平严重良莠不齐。一些免疫疗法的广告言之凿凿，存在夸大宣传。
中国的细胞免疫疗法行业一直未得到规范。大量医疗机构，医院医院早就都设立了相关业务。医院还将按理应该免费的试验性质的临床研究，包装成正式的收费治疗。目前，中国医药卫生部门仍缺乏明确的管理标准和审批流程。由于处于监管盲区，医院对细胞免疫疗法的适应症、治疗范围、治疗程序的规定都较为杂乱。
仅从试验性质的临床研究角度，中国目前有一部分细胞免疫疗法的临床研究显示有效。国医院，医院、医院，都进行过CIK细胞免疫疗法的临床试验，也在国际学术杂志发表文章。一些研究结果表明，它们有限地提高了患者一年或两年生存率，或是延长了某些癌症病人数月的生存时间。但也有研究表明没有取得效果。
公开资料显示，医院已经开展的细胞免疫疗法收费一个疗程通常超过3万元，数个疗程下来超过10万元。目前，国内部分地区对细胞免疫疗法纳入医保报销，只是各个省市的报销标准区别很大。比如广东，根据医保类型和所在城市的不同，报销比例从45%到90%都有。
在医院的医生看来，国内目前的细胞生物免疫治疗显然无法替代传统的治疗手段。公开信息显示，中医院、医院甚至停滞了这项业务。医院生物治疗中心副主任张晓实也在接受媒体采访时表示，该院每年有0例次的细胞免疫治疗案例，但主要是用于术后的巩固治疗。他会根据患者的肿瘤类型和病情进行推荐，主要起辅助治疗作用。
“在科学研究上积极推进，因为它们有可能成为提高疗效的方法；在临床应用上，我们要持谨慎态度，并不建议大家参与规范的临床研究以外的治疗。”医院院长季加孚对中国目前免疫疗法的态度更加明确。
4“晚期”癌症有药可医
近年来，新涌现的靶向药物也不断令癌症患者获益。支修益解释，最近十年，对于癌症，尤其肺癌的认识已经发生巨大的变化。癌症不是一种疾病，而是由不同基因改变引起的一系列不同疾病。一些疗效确切、毒副作用低的分子靶向药物已经改变了肺癌的诊疗思维，显著延长了患者的生存时间，改善了患者的生活质量。
事实上，癌症仅根据不同类型、部位就有多个种类。每种癌症的治疗效果都是不同的。虽然仍有一部分癌症，如胰腺癌，直到今天，治疗仍然十分棘手。但相当多的癌症已经能得到很好的控制，甚至一部分已经能达到治愈的效果。
“现代医学认为，大部分晚期癌症可以治疗，放弃才是错误的，放弃正规治疗去接受非主流疗法，则是错上加错。”肿瘤科医生“希波拉克底门徒”（网名）建议，肿瘤病人应该坚持走标准疗法：手术、放疗、化疗。
“肿瘤的生物学行为太差，容易复发转移。不知道谁可能得癌，谁能不能治好，”张晓东说，好的肿瘤医生是在总的经验基础上，能够结合最新的医学知识，在最初治疗的3个月到半年之间，比如观察肿瘤病人对化疗的反应，有效或无效，继而判断是否可能治好。是否能够准确判断病情，区分病人，这仰仗医生的经验，甚至有时会出现令医生意外的奇迹。■
这个抗癌药轰动全球，它究竟有何魔力？
来源：健康不是闹着玩儿
作者：菠萝
最近，美国波士顿边上的一个生物技术公司Tsaro火了，股票开市后翻了一倍还多，从$37瞬间飙到$77。
这一切都因为他家公布了抗癌新药Niraparib的三期临床实验数据，结果出人意料的好，肯定会不久上市。
这是生物制药圈的常态，高风险高回报。任何新药临床结果出来之前，谁都不敢打保票，如果失败，一文不值；如果成功，股价暴涨。
在今天之前，Tsaro股价一年之内其实已经跌了33%，一夜之间咸鱼翻身。不知会有多少“专家”跳出来说：“我早就让你们抄底吧，不听我的！”
谈钱伤感情，咱还是聊科学吧。
1这个神奇的药是什么？
此药名叫Niraparib，是一个针对PARP基因的靶向药物，主要针对的是BRCA1/2基因突变的癌症，比如卵巢癌和乳腺癌。
对了，它是口服药，所以病人按时在家里吃就好，医院输液啥的。
2它效果到底有多好？
今天公布的是一项针对晚期卵巢癌的三期临床数据，这类病人第一次化疗后，很多人会看似“治愈”，检查不到癌症，但不幸的是90%都会复发，需要第二次化疗，以前在两次治疗之间的“维持期”，没有别的好办法，明知很可能复发，还是只能干等。
今天公布的临床试验就是在“维持期”中，使用Niraparib，结果发现有奇效：对有BRCA基因突变的卵巢癌，第一次化疗后，如果保持每日口服Niraparib一次，“中位无进展生存时间”是21个月，而对照组使用安慰剂的病人，只有短短5.5个月。
“无进展生存”是癌症临床试验最常用的指标之一，描述的不是病人总生存时间，而是有效控制肿瘤的时间，这段时间内，肿瘤可能是缩小，也可能是没变，总之，没有恶化，病人生活状态会比较好，生活质量高。
21个月对5.5个月，几乎是4倍！
当然，病人的总生存时间肯定会超过“无进展生存”，也就是说化疗后，再使用Niraparib维持的BRCA突变病人，平均生存将显著超过21个月，接近两年。这对晚期卵巢癌病人来说，可以说是革命性的好消息。
毫无疑问，一旦此药上市，医生和病人都会毫不犹豫选择，这就是这个药值钱，股票公司暴涨的根本原因。
3为什么此药这么神？
刚才说了，Niraparib是属于PARP抑制剂，这是一类针对PARP基因的靶向药物，它不是对任何癌症都有效，而是主要用于BRCA1/2基因突变的病人，这体现了现在常说的癌症“精准医疗”。
为什么PARP对BRCA突变癌细胞特别有效？
PARP和BRCA是细胞内负责修复DNA突变的两个主要基因，是守护我们细胞健康的“左右护法”。由于环境的影响，我们身体里随时随地都在发生DNA突变，但由于这两个护法的存在，保证了DNA突变后，99.%以上都能被顺利修复，不然癌症发病率会比现在高得多。
但有些人由于先天或者后天原因，细胞BRCA基因本身就发生了突变，失去活性，因而他们的DNA突变后修复概率大大减弱，会快速积累更多的基因突变，这类人群产生癌症的概率也就大大增加。
由于还不完全清楚的原因，BRCA突变后主要影响女性，尤其会导致患卵巢癌和乳腺癌提高。其中患乳腺癌概率从不到10%，增加到55%到65%；患卵巢癌概率从1%，最多增加到39%。
BRCA突变对癌细胞来说是双刃剑。
一方面，它是优势，因为它能更快地积累基因突变，进化得更快，更容易产生耐药性，等等。
但另一方面，它是劣势，因为已经没有BRCA的癌细胞，如果再没有了PARP，就彻底失去了修复DNA的能力，这会导致极度混乱，很快细胞就会死亡，即使癌细胞也不行。由于已经没有BRCA，癌细胞变得非常依赖PARP。一点混乱是优势，彻底混乱谁都受不了。
最强调组织纪律性的是谁？不是普通群众，而是黑社会。
癌细胞就像黑社会，他们喜欢通过BRCA突变来获得一些“不守规矩”的能力，平时很爽，但BRCA+PARP同时没有的话，就变成了“自杀性疯狂”。黑社会，卒。
使用PARP抑制剂，BRCA突变癌细胞会彻底无法修复DNA，因此崩溃，而正常细胞因为还有BRCA存在，没有PARP仍然能修复DNA，只是效果差一些，但能够存活。这就是PARP抑制剂作为靶向药物，选择性杀死BRCA突变癌细胞的原因。
Niraparib应该会是第二个上市的PARP抑制剂，去年阿斯利康已经上市了PARP抑制剂Olaparib（也叫Lynparza），它因为效果显著被批准用于BRCA突变的卵巢癌，销售峰值预计会达到每年20亿美元！
毫无疑问，这是个巨大的市场，因此后面还有好几个类似药物在追赶，光在美国就还有Rucaparib（Clovis公司），Talazoparib（Mdivation公司）等等。咱们中国也有，走在最前面的“百济神州”BGB-，已经在澳洲临床试验中展现了疗效，希望能尽快在中国开展临床试验，惠及患者。
这些药虽然在某些特性上有点不同，但机理大致相同，最后肯定都会抢同样的市场。站在公司商业角度来说，是挺大的挑战，但对病人来说，选择多肯定是好事，何况这样的竞争应该会导致药物价格下降，政府谈判的砝码增加，最终希望医保能承担，不然一个月上万块多数中国患者还是吃不起。
虽然PARP抑制剂主要针对人群是乳腺癌和卵巢癌病，但其它癌症中也有部分携带BRCA突变，或者别的DNA修复缺陷，它们理论上使用PARP靶向药物效果也会不错，包括部分前列腺癌，输卵管癌，胰腺癌，儿童急髓白血病等。针对它们的临床试验都在进行中，拭目以待。
4年轻女性的福音
PARP抑制剂的成功对年轻女性患者尤其重要。
据报道，中国所有乳腺癌中有5%~10%是BRCA突变，但是在40岁以下年轻女性中的比例高得多。这不难理解，癌症发生需要多个基因突变，因此一般要很多年的积累，年轻人得癌症，很多都有先天因素导致基因突变加速，BRCA的突变就是可能因素之一，所以年轻乳腺癌患者里面BRCA突变的比例高，是可以预见的。
姚贝娜、陈晓旭都是年轻乳腺癌患者，后来也都因此去世。从概率上讲，她们很可能携带BRCA基因突变，如果真是这样，使用现在的PARP抑制剂，或许会有非常不同的结果，很可惜，她们没有等到这样的机会。
最近38岁的滴滴总裁柳青也患上乳腺癌，很幸运是早期，我很佩服她公开病情的勇气，祝福她治疗顺利。她的这种情况也肯定应该做BRCA检测，无论结果如何，都能更好地针对性用药。
同时，如果年轻女性患者有子女，或者以后准备生育，这些基因突变的信息还能指导是否需要给子女做类似检测，以便了解风险。
5新药带来新选择
今天这个新闻，心理情绪最复杂的可能是另一位年轻女性：好莱坞影星安吉丽娜·朱莉。
这位世界“最性感的女人”，由于携带遗传性BRCA1基因突变，预测87%概率会在70岁之前得乳腺癌或者卵巢癌，于是她在事业巅峰期，37岁做了预防性双侧乳腺切除，39岁又做了卵巢切除，震惊世界。
她的举动唤起了全世界无数人对BRCA基因突变，遗传性癌症，癌症筛查的理解，可能拯救了很多人，从这个角度绝对是功德无量。但她自己，或者其他类似的突变携带者，如此“壮士断腕”是否是最佳选择，科学界一直是有很大争议的。
首先因为87%的概率不是%，她不一定会得癌症，而做预防性切除对身体的损伤是%。对于朱莉来说，她最大的愿望是“参加子女的大学毕业典礼”，因此她不愿意冒险。这是个人选择，无可厚非。
Niraparib这类突破性药物带来更大的问题是：如果癌症不再是绝症，这样做是否还值得？
现在，Niraparib已经证明它可以让BRCA突变的卵巢癌病人，平均高质量生活近两年。加上最近很火的PD1抑制剂等新型免疫药物，理论上也对BRCA1突变病人有非常不错的效果。新的靶向药物+免疫药物，或许不久很多BRCA突变癌症就能被变成慢性病。
假设朱莉不做手术，60岁真得了癌症，那已经是20年之后了，科学进步很快，万一到时候有更大突破呢？
我很想问朱莉：如果能重来，你还会做同样的决定吗？■
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